Determinarea prognosticului pacienților cu cancer de sân se face în practica clinică printr-o combinație de factori ce încadrează pacienții într-un anumit grup de risc: vârsta pacientei, statusul menopauzal, mărimea tumorii, tipul tumoral, gradul histologic, statusul limfoganglionilor axilari, invazia limfovasculară, expresia receptorilor hormonali pentru estrogen şi progesteron şi a proteinei HER2.
Pe baza acestor factori predictivi, pacienții vor primi sau nu terapie locală sau sistemică, terapie hormonală (Tamoxifen/antiaromataza) sau Trastuzumab/Herceptin.
Deși s-au dovedit de mare importanță în stabilirea prognosticului pentru grupuri de pacienți, rolul acestor factori în determinarea prognosticului şi a evoluţiei pacienţilor individuali este limitat.
Recent, o varietate de tehnici moleculare, în special profilul expresiei anumitor gene, au redefinit clasificarea cancerului de sân din punctul de vedere al prognosticului, al evoluţiei şi al răspunsului aşteptat la tratament. Aceste tehnici permit astăzi clasificarea diferitelor tipuri de cancer de sân în funcţie de alterările moleculare implicate în progresia cancerului şi conferă posibilitatea unor terapii moleculare ţintite.
Expresia moleculelor implicate în semnalizare şi ciclul celular, ca de exemplu proteină HER2, e un factor de prognostic negativ. Exprimarea puternică a HER2 permite luarea în considerare a unui tratament specific ţintit împotriva acestei molecule cu Herceptin (anticorp monoclonal antiHER2). Supraexpresia HER2 ca rezultat al amplificării genice e prezentă în 10-30% din tumorile mamare.
Expresia receptorilor pentru diverşi factori de creştere favorizează proliferarea tumorală şi îi conferă un fenotip agresiv. Expresia receptorilor hormonali conferă un prognostic mai bun carcinomului mamar (se corelează cu o mai bună diferenţiere histologică) şi posibilitatea unei hormonoterapii cu Tamoxifen. Manipulările hormonale realizate pentru tratamentul adjuvant al cancerului de sân şi-au dovedit deja eficacitatea.
Studiile folosind profilul expresiei genetice au identificat cinci subtipuri majore de cancer de sân, în afara celor tradiţionale cu receptori hormonali pozitivi sau negativi: luminal A, luminal B, grupul HER2, grupul carcinoamelor bazaloide şi grupul „normal breast-like”.
Trei markeri imunohistochimici sunt folosiţi în practică clinică pentru clasificarea moleculară a cacinomului mamar: receptorii estrogenici (RE), receptorii progesteronici (RP) şi expresia HER2.
RE şi RP sunt prezenţi în epiteliul mamar normal şi neoplazic. Estrogenii controlează sinteza RP, de aceea tumori cu RE+ şi RP- pot fi întâlnite, dar opusul trebuie să ridice suspiciunea unui rezultat fals.
Tumorile mamare cele mai bine diferenţiate sunt RE+, RP+ şi HER2-, în timp ce tumorile slab diferenţiate sunt RE-, RP- şi HER2+.
Excepţie fac carcinomele medulare (triplu negative), carcinoamele bazaloide (triplu negative) şi carcinomul micropapilar (triplu pozitiv).
Tipurile moleculare identificate printre cancerele cu receptori hormonali pozitivi sunt luminal A şi luminal B. Grupurile HER2 şi bazaloid sunt subtipurile moleculare cu receptori hormonali negativi.
Alte subtipuri moleculare precum luminal C şi grupul “normal breast-like” au fost identificate în unele studii, dar sunt mai puţin bine caracterizate decât tipurile luminal A, luminal B, HER2 şi bazaloid. S-a presupus că tipul “normal breast-like” reprezintă contaminarea mostrelor de studiu cu ţesut mamar normal.
Categoria moleculară luminal A include tumorile RE+ şi/sau RP+ şi HER2-. Reprezintă majoritatea cancerelor de sân invazive. Carcinoamele luminal A sunt mai bine caracterizate de următorul panel de markeri imunohistochimici: ER+, PR+, HER2-, CK8+, BCL2+.
Subtipul luminal B include tumorile RE+ şi/sau RP+ şi HER2+, însă doar aprox. 30% din carcinoamele luminal B supraexprimă gena HER2; determinarea ratei proliferative prin expresia ki67 ajută la identificarea mai precisă a cancerelor din grupul luminal B care nu exprima proteină HER2.
Subtipul molecular luminal B tinde să aibă un grad histologic mai mare decât luminal A, iar expresia receptorilor hormonali este mai mică în subtipul luminal B decât în luminal A. E de importanta clinică a determina care dintre cancerele de san pozitive pentru RE sunt în categoria luminal A sau luminal B, deoarece carcinoamele luminal B au un prognostic mai puţin bun şi răspund diferit la terapia hormonală şi chimioterapie faţă de cele luminal A. Ambele subtipuri răspund la terapia hormonală, dar răspunsul la Tamoxifen şi inhibitori de aromatază poate fi diferit pentru luminal A şi B; răspunsul la chimioterapie e variabil, mai bun pentru luminal B decât pentru luminal A.
Categoria HER2 include tumorile RE-, RP-, HER2+. Reprezintă 15% din cancerele de sân invazive şi au o probabilitate mai mare de a fi de grad înalt şi de a asocia metastaze limfoganglionare. Răspund la terapia cu Trastuzumab (Herceptin) şi la terapia de bază cu antracicline. În general au un prognostic nefavorabil.
Grupul carcinoamelor bazaloide cuprinde tumori RE-, RP- şi HER2- (triplu negative). Prezintă expresie redusă a RE şi HER2, dar expresie înaltă a genelor epiteliale bazale şi a citokeratinelor bazale.
Reprezintă 15% din cancerele de sân invazive.
Nu răspund la terapia endocrină cu Tamoxifen şi nici la Trastuzumab (Herceptin).
Sunt sensibile la terapia de bază cu platina şi inhibitori de poli-ADP-riboz polimeraza.
Disfuncţia genei BRCA1 e prezentă atât în cancerul germinal cât şi în cel sporadic.
În general au un prognostic nefavorabil, dar nu uniform nefavorabil.
Grupul bazaloid poate fi definit mai bine folosind, în afară de RE, RP şi HER2, anticorpi anticitokeratine bazale şi EGFR (receptor pentru factor epidermal de creştere): carcinomul bazaloid e triplu negativ (RE-, RP-, HER2-), dar prezintă expresie imunohistochimica pentru CK5/6, CK14 şi pentru EGFR.
Folosind o combinaţie a acestor markeri imunohistochimici, cancerele din grupul bazaloid pot fi identificate cu o senzitivitate de 100% şi o sensibilitate de 76%.
Identificarea subtipului bazaloid folosind teste imunohistochimice pentru citokeratine şi alţi markeri pot fi de valoare clinică pentru identificarea femeilor purtătoare de mutaţii germinale BRCA1.
Imunofenotipul ce aproximează subtipurile moleculare ale carcinomului mamar:
Prognosticul diferitelor subtipuri moleculare ale carcinomului mamar:
Carcinoamele din categoria luminal A au un prognostic mai bun, în timp ce subtipul bazaloid e tipul de cancer cel mai agresiv.
Subtipul luminal A are un prognostic mai bun decât luminal B.
Majoritatea carcinoamelor bazaloide sunt carcinoame ductale invazive cu grad histologic înalt, arhitectura solidă, absenta formării de tubi, rata mitotică înaltă, cu/fără componentă de carcinom intraductal; majoritatea cancerele asociate mutaţiei genei BRCA1 sunt încadrate în grupul carcinoamelor bazaloide.
Clasificarea bazată pe profilul expresiei genetice a considerat carcinoamele bazaloide ca fiind variante agresive ale cancerului de sân, dar studii recente au demonstrat că acestea sunt grupuri heterogene în ceea ce priveşte trăsăturile histologice, iar prognosticul acestor tipuri de tumori nu e uniform nefavorabil.
Astăzi, următoarele subtipuri ale carcinomului mamar sunt clasificate în categoria “triplu negative”: carcinom ductal slab diferenţiat, carcinom medular, carcinom adenoid chistic, carcinom scuamos, carcinom cu diferenţiere condroidă, carcinom mioepitelial, carcinom secretor, carcinom dezvoltat pe leziuni de adenoza microglandulară.
Contrar evoluţiei agresive prezise pentru carcinoamele bazaloide prin profilul expresiei genice, unele dintre tumorile citate mai sus sunt printre cele mai puţin agresive sau au o evoluţie variabilă, dependentă de gradul nuclear şi de alte caracteristici ale tumorii.
Când sunt clasificate în funcţie de profilul expresiei genetice, carcinoamele lobulare, la fel ca şi carcinoamele ductale, sunt formate din tumori din toate categoriile moleculare (luminal, HER2, bazaloid), în timp ce alte tipuri specifice de cancer se încadrează într-o singură categorie moleculară (carcinoamele tubular, mucinos, endocrin, micropapilar sunt de tip luminal; carcinoamele medular, adenoid chistic şi metaplastic sunt bazaloide).
Rolul micromediului tumoral în progresia carcinomului în situ spre carcinom invaziv:
În modelul tradiţional de progresie tumorală, cancerele de sân invazive provin într-o progresie lineară din epiteliul mamar normal către hiperplazia epitelială de tip uzual, hiperplazia epitelială atipică, carcinom în situ şi carcinom invaziv ca rezultat al acumulării progresive de anomalii genetice în celulele epiteliale. Modelul tradiţional de progresie tumorală nu ia în considerare alterările în micromediul tumoral, care pot avea un rol critic în progresia carcinomului ductal în situ spre cancer de sân invaziv încă din primele stadii ale tumorigenezei.
Studii recente de biologie moleculară şi genetică au arătat că:
• hiperplazia ductala uzuală are câteva similarităţi genetice cu hiperplazia ductală atipică, carcinomul ductal în situ sau cancerul de sân invaziv;
• hiperplazia ductală atipică are multe similarităţi cu carcinomul ductal în situ de grad jos;
• hiperplazia ductală atipică şi toate gradele de carcinom ductal în situ sunt proliferări clonale;
• carcinomul ductal în situ de grad scăzut şi de grad înalt apar ca entităţi genetice distincte care duc la forme distincte de carcinom invaziv;
• leziunile lobulare în situ şi invazive au în comun multe similarităţi moleculare şi genetice cu leziunile ductale în situ de grad scăzut şi cu carcinomul ductal invaziv.
Foarte puţine gene sunt exprimate diferit în carcinomul ductal în situ şi carcinoamele invazive; profilurile imunohistochimice ale carcinoamelor în situ şi invazive sunt de obicei identice. Acest lucru sugerează că modificările cele mai importante în expresia genetică apar mai degrabă în timpul tranziţiei de la epiteliul normal către carcinomul intraductal, decât în tranziţia de la carcinomul ductal în situ către carcinomul invaziv.
Acest lucru are două explicaţii posibile: numai un număr mic de gene sunt asociate cu progresia carcinomului intraductal către carcinom invaziv sau progresia carcinomului intraductal către carcinom invaziv e puternic dependentă de factori epigenetici şi ai micromediului tumoral, chiar mai mult decât de modificările genetice din celulele tumorale însele, demonstrând rolul critic al micromediului tumoral (în mod particular celulele mioepiteliale şi interacţiunile stromal-epiteliale) în progresia carcinomului de sân.
Totuşi, aceste studii nu au putut defini clar semnătura genetică a carcinoamelor în situ sau invazive.
Celulele mioepiteliale înconjoară ductele mamare şi acinii lobulari şi au rol important în dezvoltarea şi fiziologia glandei mamare. În plus, celulele mioepiteliale au funcţii natural supresoare tumorale, inclusiv de menţinere a membranei bazale, realizând o barieră fizică între celulele epiteliale şi cele ale stromei înconjurătoare şi menţinând polaritatea celulelor epiteliale. Celulele mioepiteliale produc factori care inhibă creşterea tumorală, invazia şi angiogeneza.
Deşi celulele mioepiteliale sunt prezervate în jurul spaţiilor ductale şi lobulare conţinând carcinom ductal în situ, studii moleculare recente au indicat că celulele mioepiteliale asociate leziunilor de carcinom intraductal prezintă diferenţe imunofenotipice faţă de cele ale ţesutului mamar normal. De exemplu, expresia markerilor pentru celule mioepiteliale precum SMMHC (miozina musculară netedă – lanţul greu), CD10, CK5/6 a fost redusă în celulele mioepiteliale ce înconjură carcinomul ductal în situ comparativ cu celulele mioepiteliale din sânul normal.
Interacţiunile stromal – epiteliale şi consecinţele lor asupra progresiei tumorale:
Celulele stromale influenţează creşterea, diferenţierea şi polaritatea celulelor epiteliale normale şi neoplazice în vivo şi în vitro.
Celulele stromale din carcinoamele mamare invazive produc factori angiogenetici, citokine şi factori de creştere care stimulează paracrin celulele carcinomatoase, potenţându-le creşterea.
Alterări ale celulelor stromale similare cu cele din carcinomul mamar invaziv au fost evidenţiate, de asemenea, în carcinomul intraductal şi în unele leziuni benigne precum cicatricea radiară. De altfel, interacţiunile stromal-epiteliale par a fi importante chiar din faza preinvazivă a progresiei tumorale.
În mod particular, expresia stromală scăzută sau absenţa a Caveolin-1 pare să fie asociată cu o evoluţie clinică mai agresivă a carcinomului mamar invaziv. Studii recente au demonstrat un risc crescut de progresie spre carcinom invaziv la pacienţii cu carcinom intraductal la care celulele stromale prezintă o expresie scăzută/absenţă a Caveolin-1.
Concluzie:
Determinarea prognosticului şi a potenţialului metastatic al carcinoamelor de sân la momentul detecţiei e o provocare majoră a managementului lor curent.
Câtă vreme carcinoamele de sân se prezintă ca tumori masive cu metastaze distale extensive, gradul histoprognostic şi chiar statusul limfoganglionilor axilari e irelevant. Pe de altă parte, pentru tumorile cu dimensiuni între 2 şi 5 cm, gradul tumoral şi statusul limfoganglionar au un rol semnificativ în prezicerea evoluţiei clinice.
În prezent, caracterizarea cancerelor de sân invazive se realizează în funcţie de tipul histologic, gradul histoprognostic şi statusul RE, RP şi HER2. Markeri adiţionali precum CK5/6, EGFR şi ki67 nu sunt folosiţi de rutină pentru determinarea subtipului molecular al cancerului de sân. Un profil de şase markeri imunohistochimici (RE, RP, HER2, CK5/6, EGFR, ki67) e cel mai folositor pentru aprecierea subtipului molecular al cancerului de sân.
Actualmente, semnificaţia clinică a expresiei genetice sau a profilului imunohistochimic în subtipurile cancerului de sân altele decât carcinomul ductal invaziv, nu e clară. Tumori cu profile moleculare similare (imunofenotip similar) continuă să varieze în răspunsul la tratament şi în evoluţie. Înţelegerea mecanismelor progresiei tumorale poate duce la definirea unui set mai important de gene predictive.
Deşi alterările moleculare şi genetice sunt importante în dezvoltarea şi progresia cancerului de sân, modificări în micromediul tumoral sunt la fel de importante în progresia carcinomului intraductal spre carcinom invaziv în stadiile timpurii ale tumorigenezei. O înţelegere mai bună a semnalelor moleculare reciproce ce apar între celulele epiteliale mamare neoplazice sau chiar normale şi constituenţii celulari ai micromediului extracelur poate duce la identificarea de noi metode de tratament şi prevenţie pentru cancerul de sân.
Referinţe bibliografice:
Stuart J. Schnitt, MD. Will Molecular Classification Replace Tradiţional Breast Pathology?. Internaţional Journal of Surgical Pathology Supplement to 18(3). 2010; 18: 162S-166S.
Fattaneh A. Tavassoli, MD. Correlation Between Gene Expression Profiling-Based Molecular and Morphologic Classification of Breast Cancer. Internaţional Journal of Surgical Pathology Supplement to 18(3). 2010; 18: 167S-169S.
Stuart J. Schnitt, MD. Molecular Biology of Breast Tumor Progression: A View From the Other Side. Internaţional Journal of Surgical Pathology Supplement to 18(3). 2010; 18: 170S-173S.