Diagnosticul și tratamentul edemului limfatic

Introducere

Edemul limfatic este determinat de afectarea sistemului limfatic ceea ce duce la acumularea excesivă de lichid care formează limfa, cunoscut și sub numele de fluid interstițial. Limfa care stagnează conține proteine ​​și resturi celulare care determină creșterea în volum a țesuturilor afectate. Limfa este responsabilă pentru transportul substanțelor nutritive necesare celulelor precum și al celulelor imune. Netratat edemul limfatic determină apariția inflamației cronice, apariția de infecții locale precum și întărirea pielii, care, la rândul său, duce în continuare la afectarea sistemului limfatic și modificarea formei diverselor părți ale organismului. Lichidul interstițial se poate acumula în orice zonă a corpului care are un drenajul limfatic deficitar și determină apariția edemului limfatic.
Edemul limfatic este o afecțiune care se dezvoltă încet și odată apărut are de obicei evoluție progresivă. Unele persoane se pot naște cu o afecțiune a sistemului limfatic, acest tip de edem limfatic fiind cunoscut ca edem limfatic primar.
În funcție de cât de gravă este afectarea sistemului limfatic, edemul poate fi prezent la naștere sau se poate dezvolta mai târziu pe parcursul vieții. Cel mai frecvent tip de edem limfatic este cel secundar. Acest tip de edem limfatic apare pe parcursul vieții ca urmare a afectării sistemului limfatic, de obicei datorită cancerului și tratamentul acestuia, dar poate apărea si ca urmare a traumatismelor de la nivelul pielii, cum ar fi arsurile sau infecțiile.
Cel mai studiat tip de edem limfatic este cel apărut ca urmare a cancerului de sân, dar edemul limfatic poate apărea și ca urmare a altor tipuri de cancer cum ar fi melanomul, cancerul aparatului ginecologic, al capului, al gâtului, precum și în sarcoame. Riscul general de apariție al edemului limfatic pentru toate tipurile de cancer este raportat a fi de 15,5%. Riscul de a dezvolta edemul limfatic nu diminuează în timp, si este un risc pe tot parcursul vieții. Edemul limfatic cronic se complică cu infecții recurente, răni care se vindecă greu, disconfort sau durere, dificultăți în efectuarea sarcinilor de zi cu zi, afectare emoțională și socială. Există tratament eficient pentru edemul limfatic. Foarte important este diagnosticul precoce, deoarece tratamentul este cel mai eficient atunci când edemul limfatic este diagnosticat în stadiul incipient. Fiecare pacient cu edemul limfatic ar trebui să aibă acces la tratament eficace personalizat.  Edemul limfatic nu se vindecă, dar poate fi îngrijit cu succes atunci când este diagnosticat și tratat corespunzător.

Diagnosticul edemului limfatic

Deoarece edemul limfatic are evoluție progresivă iar diagnosticarea precoce conduce la o eficacitate mai mare a tratamentului, este foarte important diagnosticul cât mai rapid. La baza tratamentul edemul limfatic stă diagnosticul corect. Sunt multe afecțiuni care pot determina creșterea locală de volum (edem), dar care nu sunt edem limfatic. Adevăratul edem limfatic apare ca urmare a afectării sistemului limfatic. Edemul limfatic poate, de asemenea, co-exista cu alte afecțiuni medicale în care apare creșterea locală de volum.  Diagnosticul corect al edemului limfatic necesită evaluarea de către un medic sau un cadru medical cu experiență în edemul limfatic care poate, atunci când este necesar, să efectueze teste medicale de specialitate. Testele medicale  de diagnostic pentru edemul limfatic sunt:

Anamneza și examenul fizic
Examenul imagistic al țesuturilor moi
Examenul imagistic al vaselor limfatice și ale nodulilor limfatici
Determinări de volum
Determinări ale modificării conductanței electrice
Determinări ale modificărilor proprietăților biomecanice
Testarea genetică
Alte examinări imagistice vasculare
Teste de sânge pentru alte afecțiuni care pot mima un edem limfatic

Anamneza și examenul fizic

Este important pentru toți pacienții cu edem limfatic ca anamneza și examenul fizic să fie făcute de un cadru medical cu experiență în diagnosticarea și tratamentul edemului limfatic. Edemele limfatice primare și secundare au caracteristici comune care pot fi evaluate în timp. Anamneza trebuie să includă vârsta de debut, localizarea zonei care își mărește volumul, durerea, precum și alte simptome, medicamentele care pot determina creșterea în volum, evoluția zonei respective precum și factorii asociați cu debut edemului, cum ar fi cancerul, alte leziuni sau infecții. Istoricul familial este important pentru diagnosticul formelor moștenite de edem limfatic. Examenul fizic include evaluarea sistemului vascular (limfatic, venos și arterial), a pielii și a țesuturilor moi în partea de corp cu volum mărit, palparea ganglionilor limfatici și căutarea modificărilor apărute în sistemele corpului asociate cu diferite forme de edem limfatic ereditar. Testele de diagnostic și investigațiile imagistice trebuie să fie asociate cu informațiile obținute prin anamneză și examen fizic, pentru a stabili un diagnostic corect.
Pentru edemul limfatic localizat în zona trunchiului, cel de sân,  genital, cap și gât anamneza și examenul fizic sunt metodele de diagnostic unanim acceptate în prezent.

Examenul imagistic al țesuturilor moi

Examenul imagistic prin rezonanță magnetică nucleară (RMN), tomografia computerizată (CT) și unele tipuri de ultrasunete (US) pot detecta prezența în exces de lichid interstițial la nivelul țesuturilor. Lichidul care se găsește în afara celulelor (extracelular) și, de asemenea, în exteriorul vaselor (extravascular) este numit lichid sau fluid interstițial. Edemul limfatic este un tip de lichid interstițial care apare atunci când lichidul interstițial nu este drenat în mod eficient de către sistemul limfatic. Investigațiile imagistice, RMN, CT și US  pot demonstra creșterea cantității de lichid interstițial, dar nu pot decela cauza. Aceste tehnici imagistice trebuie să fie puse în context împreună cu anamneza, examenul fizic și, uneori, cu alte examinări imagistice. Există și alte afecțiuni cum ar fi insuficiența cardiacă sau valori scăzute ale proteinelor din sânge (hipoproteinemia) afecțiuni hepatice sau malnutriția care pot determina acumularea de lichid în țesuturi. RMN, US și CT pot fi necesare pentru a determina cauza edemului limfatic, mai ales dacă se suspectează că apariția edemului limfatic este de natură oncologică.

Examenul imagistic al vaselor limfatice

Scintigrafia vaselor limfatice este o metodă imagistică nucleară utilizată pentru investigarea imagistică a vaselor limfatice, precum și a ganglionilor limfatici. Particule marcate radioactiv ​​sunt injectate sub pielea din zona corpului care va fi investigată. De obicei se folosesc particule marcate cu tecnețiu coloidal. Scintigrafia limfatică este foarte exactă în detectarea afectării sistemului limfatic la nivelul extremităților, indiferent de cauzele care au dus la apariția lui. Scintigrafia pune în evidență fluxul lent sau chiar absent din vasele limfatice, precum și zonele de reflux. Scintigrafia poate dezvălui modificări de absorbție a limfei la nivelul ganglionilor limfatici, care se asociază cu unele forme de edem limfatic. Scintigrafia are valoare predictivă și poate prezice răspunsul la tratament. Scintigrafia limfatică ne arată canalele limfatice principale, vasele limfatice mai mari și ganglionii limfatici. Aceasta reprezintă arhitectura de bază a sistemului limfatic periferic. Nu ne oferă informații despre sistemul limfatic profund care transportă limfa de la ganglionii limfatici înapoi în circulația sângelui. Scintigrafia limfatică identifică afecțiuni ale sistemului limfatic care apar într-un stadiu mai avansat, după ce edemul limfatic este deja instalat. În plus scintigrafia limfatică care se efectuează pentru diagnosticul de edem limfatic, nu este disponibilă pe scara largă în toate departamentele de radiologie. Cu toate acestea, cele mai multe secții de radiologie, sunt dotate cu aparatură care poate face o formă de scintigrafie limfatică utilizată pentru identificarea ganglionul santinelă în anumite tipuri de cancer, cum ar fi cel de sân și melanomul.

Aceste investigații pentru ganglionul santinelă sunt diferite față de investigațiile scintigrafice efectuate pentru diagnosticarea edemului limfatic. Înainte de a trece prin investigațiile imagistice pentru diagnosticarea edemului limfatic, pacientul trebuie să se intereseze dacă medicul radiolog are experiență  privind cititul și interpretarea investigațiilor care vor fi efectuate. Scintigrafia limfatică împreună cu alte investigații vasculare pot decela diferența dintre edemul de cauză venoasă și edemul limfatic. Examenul scintigrafic poate să nu fie necesar în unele forme de edem limfatic secundar, în cazul în care diagnosticul este clar din anamneză, examen fizic sau alte investigații imagistice.
În schimb, pentru diagnosticul edemului limfatic primar, trebuia făcut un examen scintigrafic. O examinare detaliată trebuie efectuată mai ales în cazul copiilor, o examinare care să includă toate zonele cu posibilă implicare, atât de la nivelul  membrelor sau corpului utilizând partea controlaterală normală pentru comparație. Aceste examinări trebuie făcute de către un medic radiolog familiarizat cu edemul limfatic primar precum și cu formele genetice de edem.

La copii care sunt investigați pentru edem limfatic primar, sunt necesare și alte investigații vasculare și imagistice, deoarece edemul limfatic primar apare de obicei în combinație cu alte afectări multiple vasculare precum și cu alte afectări de organe.
Examinarea trebuie făcută de un medic care are mare experiența în ceea ce privește edemul limfatic.

Măsurătorile de volum

Măsurătorile de volum la nivelul membrelor (braț și picior) au fost ani de zile standardul de aur al diagnosticului de edem limfatic și s-au dovedit a fi corecte, atunci când au fost făcute în mod corespunzător. Îngroșarea membrului (creșterea în volum) este rezultatul final al acumulării de lichid în țesuturi. Prin urmare, măsurătorile de volum sunt utilizate pentru a cuantifica prezența și severitatea edemului limfatic, precum și răspunsul la tratament. Volumul se măsoară prin trei metode principale: măsurători cu bandă, măsurarea perimetrelor și măsurători ale dislocării volumului de apă. Măsurătorile cu bandă sunt luate la intervale exacte de timp, iar cu ajutorul unor formule geometrice se calculează volumul total. Această tehnică poate fi corectă în cazul în care aceasta se face în exact același fel de fiecare dată, și este cel mai precis în cazul în care aceeași persoană ia măsurătorile de fiecare dată.
Măsurarea perimetrului utilizează un scanner electronic optic cu infraroșu care este conectat la un calculator pentru a calcula volumul părții corpului. Aceasta metodă este corectă în cazul în care partea corpului care este examinată este poziționată exact în aceeași poziție de fiecare dată, iar aparatul a fost calibrat cu precizie. Această metodă a fost folosită timp de un deceniu în cercetarea edemului limfatic și s-a dovedit a fi foarte exactă în comparație cu metoda dezlocuirii volumului de apă, metodă care a fost considerată în trecut „standardul de aur”. Metoda dezlocuirii volumului de apă pentru evaluarea volumului edemului nu se mai folosește astăzi decât foarte rar datorită inconvenienței sale. Partea corpului care trebuie măsurata este scufundată într-un cilindru mare plin cu apă, iar volumul de apă dezlocuit este măsurat.
Toate aceste metode de volum sunt eficiente și corecte atunci când sunt efectuate în mod corespunzător. Aceste metode au rezultatele cele mai precise în cazul membrelor, brațe și picioare. Măsurătorile de volum nu pot face diferența între edemul limfatic și alte tipuri de edem și nu poate face diferența între un edem apărut temporar post-operator și edemul limfatic cronic. Deși măsurători cu ajutorul benzilor au fost dezvoltate pentru edemele prezente la nivelul capului și gâtului, ele nu sunt măsurători de volum propriu zise și nici nu au fost standardizate. Ele sunt utilizate mai mult pentru urmărirea efectelor tratamentului și nu pentru stabilirea unui diagnostic.

Testele de conductivitate electrică

Bioimpedanța spectroscopică (BS) este o alta metodă de măsurare a conținutului de apă în țesuturi. Acesta metodă a fost folosită de mulți ani pentru evaluarea conținutului total de apă aflat în compoziția corpului, mai mult în scopuri de fitness și pentru urmărirea evoluției procesului de scădere în greutate. BS este acum disponibilă pentru măsurarea cantității de fluid interstițial ca o componentă de evaluare a diagnosticului de edem limfatic.

BS a demonstrat că furnizează date de încredere care pot fi foarte utile în diagnosticul edemului limfatic determinat de cancerul de sân. BS poate detecta modificările incipiente care pot fi asociate cu edemul limfatic. În cadrul acestei examinări se folosește un curent electric de intensitate scăzută, nedureros, care se aplică membrelor și se măsoară impedanța acestuia. Aparatul utilizează anumite frecvențe ale curentului electric pentru a determina dacă există mai mult fluid extracelular la nivelul membrului examinat în comparație cu membrul controlateral. Acest lucru se face prin compararea diferenței de rezistență la energia electrică între lichidul interstițial, comparativ cu lichidul intracelular. Cu cât conținutul de apă în țesutul interstițial este mai mare, cu atât mai mică este impedanța.
Ca și în cazul altor metode care măsoară volumul, BS nu poate diferenția edemul limfatic față de alte tipuri de edem și nu poate determina dacă edemul este temporar post-operator sau dacă vorba de un edem limfatic cronic.

Modificări în proprietățile biomecanice ale țesuturilor

Edemul limfatic face ca pielea afectată și țesuturile subcutanate să devină inflamate și întărite (fibroase). Edemul limfatic este caracterizat din punct de vedere clinic, nu doar de creșterea dimensiunii sau volumului, dar, și de schimbarea progresivă a texturii pielii, deoarece aceasta devine mai dură și mai puțin elastică. În prezent, aceste modificări ale pielii sunt puse în evidență prin examenul fizic al texturii țesutului, apariția de godeuri, modificări la nivelul pliurilor cutanate și alte afecțiuni dermatologice, cum ar fi leziuni la nivelul pielii sau papiloame (creșteri benigne pe piele în zonele de edemul limfatic).

Testarea genetică

Pentru pacienții care au fost diagnosticați cu edem limfatic primar, se recomandă consultul și testarea genetică. Toți copii diagnosticați cu edem limfatic primar ar trebui să efectueze un test de cariotip. Cariotipul ne arată dacă sunt prezente anomalii cromozomiale cum ar fi sindromul Turner, care poate fi asociat cu prezența edemului limfatic. Alte tipuri de edem limfatic primar implică gene specifice. De exemplu, Boala Milroy are un defect specific al genei FLT4 care este responsabilă pentru producerea unei proteine ​​numite receptorul factorului de creștere vascular endotelial 3 (VEGFR-3)​​. FOXC2 și SOX18 sunt de asemenea asociate cu edemul limfatic primar.
Cele mai multe forme de edem limfatic moștenit nu sunt detectate prin teste genetice sau cromozomiale. Copiii diagnosticați cu edem limfatic primar ar trebui să se adreseze unui medic genetician pentru a determina care teste sunt indicate în funcție de caz.
În cazul edemului limfatic primar cu debut tardiv, testarea genetică aduce beneficii limitate, dar consultul genetic se poate face, în funcție de caz.

Alte investigații imagistice vasculare

Unele forme de edem limfatic sunt determinate de boli sau afecțiuni ale sistemului cardiovascular (inimă, artere, vene). Pentru copii, și pentru unii adulți, diagnosticați cu edem limfatic primar, este important să investigăm și eventuale alte afecțiuni vasculare. Diverse afecțiuni cum ar fi insuficiența cardiacă congestivă sau tromboza venoasă profundă, insuficiența venoasă care apare ca urmare a afectării sistemului venos, precum și anumite afecțiuni arteriale, pot conduce la creșterea în volum a zonei afectate sau apariția concomitentă a edemului limfatic. În cazul edemului limfatic secundar care apare consecutiv cancerului, obstrucția venoasă poate contribui la severitatea edemului limfatic. În aceste cazuri investigațiile imagistice ale inimii, venelor sau arterelor pot fi necesare pentru a obține un diagnostic complet și precis, se pot decela cauzele care au condus la apariția edemului și se poate institui tratamentul adecvat. Cele mai frecvent folosite investigații utilizate pentru evaluarea edemelor sunt: ecocardiografia, ultrasonografia  venoasă și ultrasonografia arterială cu indice gleznă-braț. De asemenea se pot face investigații ultrasonografice pentru detectarea de eventuali trombi venoși. Această investigație se efectuează cu pacientul întins la orizontală. Pentru a diagnostica cu precizie insuficiența venoasă (valve incompetente) ecografia trebuie să se facă în picioare sau pe o masă de înclinare care poate fi înclinată într-o poziție verticală (pentru pacienții care nu pot sta singuri în picioare pentru test). În cazul în care există o suspiciune că pot exista afectări vasculare la nivelul toracelui, abdomenului sau pelvisului, se folosesc investigații imagistice mai avansate, cum ar fi tomografia  computerizată sau arteriografia.

Alte teste de diagnostic

Nu există nici un test de sânge care sa diagnosticheze edemului limfatic. Alte afecțiuni medicale, cum ar fi hipotiroidismul (mixedemul) sau nivelul scăzut de proteine în sânge (hipoproteinemia) pot determina apariția edemului limfatic și în aceste cazuri trebuie efectuată o evaluare completă a edemului. Examinarea cu raze X poate fi recomandată în cazul unui edem limfatic ereditar sau pentru evaluarea afectării ortopedice.

Tratamentul edemului limfatic: Terapia Decongestivă (TD)

Terapia decongestivă este principala metodă terapeutică pentru edemul limfatic. Experții care tratează edemul limfatic consideră terapia decongestivă ca fiind „standardul de aur” în tratament. Această terapie s-a dovedit sigură și eficientă.  TD constă dintr-o fază inițială reductivă (faza I), urmată de o perioadă de întreținere (faza II). În faza I, principalele obiective sunt reducerea dimensiunii părții afectate și îmbunătățirea aspectului pielii. După faza I, pacientul cu edem limfatic trebuie să continue cu faza II, o fază individualizată de auto-întreținere care va asigura că beneficiile obținute în faza I, sunt menținute pe termen lung.

Efectele terapiei decongestive sunt:
1. Reducerea volumului zonei afectate
2. Creșterea drenajului limfatic în zonele afectate
3. Reducerea fibrozei pielii și îmbunătățirea aspectului pielii din zona afectată
4. Îmbunătățirea statusului funcțional al pacientului
5. Reducerea disconfortului și îmbunătățirea calității vieții
6. Reducerea riscului de celulita precum și de apariție a sindromului Stewart-Treves o formă rară de angiosarcom

Componentele terapiei decongestive sunt:
1. Drenajul limfatic manual (DLM)
2. Bandajarea compresivă multistrat
3. Exerciții de îmbunătățire a drenajului limfatic
4. Tehnici de îngrijire a pielii
5. Educația în auto îngrijirea edemului limfatic și a aplicării manșoanelor elastice

Frecvența și Durata Fazei I (reductivă)

În mod optim masajul de drenaj limfatic se efectuează zilnic (5 zile / săptămână), până când reducerea dimensiunilor zonei afectate, atinge o fază de platou, ceea ce poate dura 3 – 8 săptămâni. Unii pacienți pot avea rezultate bune încă din primele ședințe, ceea ce conduce la o modificare a frecvenței și duratei tratamentului. Tratamentul trebuie individualizat în funcție de pacient pentru a se obține cea mai mare reducere a dimensiunilor zonei afectate precum și pentru a se obține o îmbunătățire a stării pielii în cea mai scurtă perioadă de timp.

Faza a II-a (de întreținere)

Odată cu încheierea primei faze de tratament, persoana cu edem limfatic este pregătită pentru un program de auto-tratament care cuprinde auto masaj de drenaj limfatic, exerciții pentru acasă pentru drenaj limfatic, un regim de îngrijire a pielii, precum și articole de compresie sau bandaje pe care fiecare pacient este învățat să și le aplice. Unele persoane pot necesita măsuri suplimentare la domiciliu pentru a menține beneficiile obținute în faza I. Aceste măsuri pot include articole de îmbrăcăminte speciale cu Velcro, articole de îmbrăcăminte de specialitate care conțin spumă, precum și articole de compresie pneumatică.

Evoluția edemului trebuie monitorizată permanent, iar în funcție de evoluție, metodele de întreținere trebuie reevaluate la fel cum se întâmplă în cazul oricărei afecțiuni cronice.
Pentru a-și păstra eficacitatea articole de îmbrăcăminte compresivă trebuie să fie înlocuite la fiecare 4-6 luni. Echipamentele specializate necesită întreținere și înlocuire în conformitate cu recomandările producătorilor. Faza a II-a precum și monitorizarea medicală periodică sunt esențiale pentru succesul pe termen lung al tratamentului edemului limfatic.

Formarea terapeuților

Terapeuții care efectuează masaj de drenaj limfatic trebuie sa fie absolvenții unor cursuri de specialitate deoarece, dată fiind specificitatea acestui tip de masaj, nu orice persoană care are o diplomă în masaj, poate efectua cu succes masaj de drenaj limfatic.

Masajul de drenaj limfatic (MDL)

Masajul de drenaj limfatic este o parte esențială a terapiei pentru edemul limfatic. Este un masaj manual cu o tehnică specială, care are efecte prin două mecanisme. Pe de-o parte stimulează vasele limfatice superficiale pentru a îndepărta excesul de lichid interstițial și îl direcționează către canalele subepidermice (sub piele), care se formează atunci când vasele limfatice sunt deteriorate. Unii oameni se  referă la drenajul limfatic ca la un tip de masaj, dar acesta este diferit față de tipurile obișnuite de masaj  al mușchilor sau masajul facial care este cunoscut publicului larg. Drenajul limfatic este o tehnică specială, blândă, de masaj superficial la nivelul pielii, care este învățată de terapeuți certificați și care este destinat sa îmbunătățească fluxul lichidului interstițial din zonele congestionate cu vase limfatice afectate și direcționarea fluxului lichidian către vasele limfatice și ganglionii limfatici, care funcționează normal.

Bandajul compresiv

Bandajul compresiv este o tehnică specifică în care se folosesc mai multe straturi din mai multe materiale pentru a crea o compresie adecvată, sigură și eficientă. Componentele necesare pentru bandajul compresiv sunt:
1. Bandaj tubular
2. Poliester, bumbac, spumă sau vată
3. Straturi multiple de bandaje elastice scurte, cu 50% suprapunere și 50% întindere pentru a acoperi întregul membru afectat.

La unii pacienți, este de asemenea necesar să se utilizeze spumă poliuretanică cu diferite densități și configurații în cadrul sistemului de bandajare. Aceste materiale sunt aplicate în conformitate cu tehnica standard pe diversele părți ale corpului unde se găsește edemul limfatic. Bandajele elastice scurte au elasticitatea limitată atunci când sunt aplicate. Ele se pot întinde 40-60% din lungimea obișnuită, în comparație cu bandajele elastice lungi, care se întind mai mult de 140% din lungimea de repaus. Pentru a realiza un gradient de compresie eficientă, bandaje elastice scurte trebuie să fie aplicate în mod strategic cu tensiune joasă până la moderată, folosind mai multe straturi către  capetele extremităților. Presiunea în zonele cu bandaje scurte este scăzută atunci când pacientul este în repaus. Contracțiile musculare cresc presiunea lichidului interstițial și ajută drenarea lichidul interstițial din zonele edemațiate către zonele cu circulație limfatică normală.
Diferențele ciclice între presiunea de repaus și cea de mișcare asigură un efect de pompă internă care favorizează drenajul limfatic. Această acțiune ciclică stimulează deplasarea lichidului interstițial din zonele  congestionate înapoi în circuitul vascular. Bandajele elastice scurte ajută de asemenea la prevenirea refluxului lichidului în țesuturi. O altă proprietate a bandajelor elastice scurte este de a reduce întărirea țesutului (fibroza) . Bandajul compresiv este întotdeauna o parte din faza I a tratamentului edemului limfatic. Unele persoane cu forme mai severe de edem limfatic, ar putea fi nevoite să utilizeze bandajele  compresive și acasă, pe termen lung, ca parte a fazei a II-a de tratament. Unor zone  ale corpului, cum ar fi capul și gâtul, nu li se poate aplica tehnica standard de bandaje compresive scurte astfel că trebuie utilizate alte tehnici.

Exerciții fizice pentru drenaj limfatic

Anumite exerciții fizice aduc beneficii pentru toți pacienții cu edem limfatic. Deși activitatea fizică intensă poate crește temporar cantitatea de fluid, exercițiile fizice adecvate permit pacientului cu edem limfatic să-și reia activitatea fizică normală, în timp ce se minimizează riscului de exacerbare a edemului. Pacienții care au edem limfatic trebuie să poarte articole de îmbrăcăminte compresivă sau bandaje de compresie elastica care trebuie să fie purtate în timpul exercițiilor (cu excepția terapie acvatice), pentru a contrabalansa acumularea de lichid interstițial. Deoarece exercițiile fizice s-au dovedit a avea efecte pozitive majore în timpul și după tratamentul cancerului, activitatea fizică trebuie să fie un obiectiv pentru toți pacienții cu edem limfatic consecință a cancerului. Pentru alte forme de edem limfatic exercițiile fizice au de asemenea, efecte pozitive. Persoanele care au edem limfatic sau care sunt la risc pentru a dezvolta edem limfatic, sunt încurajate să colaboreze cu un specialist în domeniul edemului limfatic care să le facă un program complet de tratament care să includă și un program de exerciții fizice individualizate pentru gestionarea edemului limfatic.

Ingrijirea pielii și a unghiilor

Se recomandă igiena atentă a unghiilor și pielii pentru reducerea cantității de ciuperci și bacterii de pe piele. Trebuie aplicate creme hidratante cu pH scăzut pentru a proteja pielea de uscare, fisuri și crăpături. Fisurile precum și zonele uscate ale pielii sunt puncte de intrare pentru bacterii și ciuperci, care pot duce la infecții și leziuni. Infecțiile pielii sunt cunoscute sub numele de erizipel. Acesta este o infecție gravă a pielii, care necesită tratament antibiotic.

Articole de îmbrăcăminte compresive

După ce s-a realizat reducerea maximă a volumului edemului în faza I, pacienții trebuie să poarte îmbrăcăminte compresiva pe zona afectată. Pacientul trebuie să aibă două articole de îmbrăcăminte pentru fiecare zonă afectată, astfel una să o poarte iar cealaltă să o spele. Având două articole de îmbrăcăminte, se asigură faptul că pacientul nu poartă o îmbrăcăminte murdară sau umedă ceea ce îl protejează împotriva infecțiilor bacteriene sau fungice. Articolele de îmbrăcăminte pot fi mâneci, ciorapi, sutiene, pantaloni scurți de compresie sau articole de compresie pentru față sau gât. Tipul de îmbrăcăminte depinde de partea corpului care este afectată de edem limfatic. Articolele de îmbrăcăminte corespunzătoare sunt esențiale pentru controlul pe termen lung al edemului limfatic. Stilul de îmbrăcăminte precum și puterea de compresie trebuie să fie prescrise în funcție de capacitatea pacientului de a-și îngriji îmbrăcămintea și de a-și menține cel mai bun control al volumului și al sănătății pielii. Confecțiile gata croite sunt disponibile într-o varietate de mărimi și se pot folosi de un mare număr de persoane. Articolele de îmbrăcăminte personalizate sunt făcute special pentru persoanele care nu au măsuri potrivite pentru o haină croită de-a gata. Articole de îmbrăcăminte personalizate pot fi necesare pentru pacienții care au membre sau părți ale corpului de formă neregulată, răni, sensibilitate scăzută sau absentă, sau dificultăți de dexteritate. Articolele de îmbrăcăminte personalizate sunt de multe ori o necesitate pentru copii în creștere.
Articolele de îmbrăcăminte trebuie spălate zilnic, astfel încât articolul respectiv va dura timp îndelungat și va putea fi folosit atâta timp cât nu-și pierde puterea de compresie. Instrucțiunile producătorului trebuie urmate pentru spălarea și uscarea articolelor de îmbrăcăminte pentru a prelungi durata de viață a acestora. Cele mai multe articole de îmbrăcăminte de zi cu zi trebuie să fie înlocuite la fiecare 4-6 luni pentru a menține rezistența la compresiune.
În plus față de articolele de îmbrăcăminte de zi cu zi folosite în faza a II-a, unii pacienți cu forme mai severe de edem limfatic vor avea nevoie de articole de îmbrăcăminte de noapte sau de articole de îmbrăcăminte de zi speciale pentru a menține beneficiile în volum obținute în faza I.

Educația pacienților

Deoarece edemul limfatic este o afecțiune cronică care va însoți pacientul pe parcursul vieții, educația pacientului în auto-ingrijjire este de importanță capitală. Pentru a reduce riscul de a dezvolta edem limfatic sau pentru a nu agrava un edem limfatic deja existent toți pacienții cu edem limfatic sau în situații de risc pentru edem limfatic, trebuie să fie educați în tehnici de auto îngrijire. Domeniile importante de educație includ tehnici de reducere a riscurilor, tehnici de auto-drenaj limfatic, de auto-îngrijire a pielii, de recunoaștere și îngrijire în cazul semnelor și simptome de infecții, în alegerea adecvată a îmbrăcăminții și de îngrijire a articolelor de îmbrăcăminte, precum și învățarea importanței unei bune nutriții, a exercițiilor fizice precum și controlul greutății.

Pierderea în greutate

Riscul de edem limfatic crește cu obezitatea, deci pierderea în greutate trebuie să fie parte integrantă din tratamentul edemului limfatic la persoanele supraponderale, precum și menținerea greutății optime la persoanele cu greutate normală. Într-un studiu, s-a demonstrat că pierderea în greutate, a redus singură volumul brațului în cazul brațului cu edem limfatic post-mastectomie, în cazul femeilor obeze, mai mult decât la brațul neafectat

Modificarea și individualizarea tratamentului pentru edem limfatic

Programele dezvoltate pentru tratamentul edemului limfatic trebuie individualizate în funcție de prezența altor afecțiuni medicale sau abilității pacientului. Este necesar tratamentul edemului limfatic în funcție de rănile prezente, cicatrici, afecțiuni musculo-scheletale, de îngrijiri paleative sau la pacienții post radioterapie.

Terapia decongestivă pentru edemul la nivelul capului și gâtului

Edemul limfatic poate fi o complicație a tratamentului pentru cancerului capului și/sau gâtului. Manifestările edemului limfatic la pacienții cu cancer al capului și/sau gâtului sunt atât interne (dificultate la înghițire, afectarea corzilor vocale) cât și externe (umflarea feței și a gâtului). Modificările induse de tratamentul pentru edemul limfatic s-au dovedit a fi eficiente, mai ales drenajul limfatic manual și folosirea articolelor de îmbrăcăminte adecvate (compresive).

Terapia de compresie pneumatică intermitentă (TCPI)

Această terapie poate fi utilă în cazul unor pacienți, ca adjuvant la faza I sau o componentă necesară a unui program de succes acasă (faza II). Deoarece edemul limfatic este o afecțiune care implică o zonă mai largă corpului (partea de sus sau de jos a trunchiului, pieptul, abdomenul), și nu doar membrele, mulți pacienți care au nevoie de terapie de compresie pneumatică vor avea nevoie de o pompă care tratează trunchiul și nu doar membrele.
Un studiu a demonstrat diferențe considerabile de presiune și amplitudine la nivelul pielii, ceea ce are un impact important asupra rezultatelor tratamentului. Durata tratamentului este de obicei o oră. Terapia de compresie pneumatică nu este un tratament de sine stătător, ci se folosește în combinație cu alte tehnici, cum ar fi standardul de aur, masajul de drenaj limfatic. Pentru a menține dimensiunile edemul limfatic sub control pe termen lung se recomandă ca între ședințele de pompare să se folosească, o haină de compresie, sau bandaje de scurtă întindere.
Pacienții trebuie sa ia în considerare că această terapie trebuie recomandată și utilizată de către personal sanitar specializat în tratamentul edemului limfatic.

Tratamentul chirurgical pentru edemul limfatic

O intervenție chirurgicală pentru edem limfatic nu are efect curativ, dar poate fi utilizată în condiții specifice pentru controlul unui edem limfatic grav. Sunt câteva situații în care o intervenție chirurgicală poate fi luată în considerare, cum ar fi: reducerea greutății membrului afectat, reducerea frecvenței atacurilor inflamatorii acute, îmbunătățirea aspectului cosmetic. În cazul tuturor procedurile chirurgicale, trebuie evaluate cu atenție riscurile și beneficiile luând în considerare atât nevoile individuale ale pacientului cât și experiența echipei chirurgicale. Tratamentul chirurgical este luat în calcul numai atunci când metodele uzuale de tratament au eșuat. Sunt câteva tipuri de proceduri chirurgicale disponibile și care au fost utilizate pentru tratamentul edemului limfatic: (a) operații de excizii, inclusiv liposucția, (b) transplanturile de țesut, și (c) microchirurgia de reconstrucție limfatică. Există foarte puțini chirurgi care efectuează aceste operații. Este extrem de important ca pacienții cu edem limfatic sa fie tratați de către chirurgi cu experiență în tratarea edemului limfatic și care lucrează cu furnizorii autorizati de echipamete specializate.
Există și riscuri potențiale asociate cu intervențiile chirurgicale cum ar fi spitalizarea prelungită, vindecarea defectuoasă a leziunilor, afectarea nervoasă, cicatrici semnificative, distrugerea vaselor limfatice din acea parte a corpului, pierderea funcției membrelor, reapariția edemului limfatic, aspect cosmetic deficitar și chiar scăderea calității vieții. Post-operator sunt necesare articole de îmbrăcăminte compresive pentru protejarea membrului cu edem. În plus acest tip de îmbrăcăminte trebuie purtat de-a lungul vieții din cauza cicatricilor care rămân, ca urmare a acestor intervenții chirurgicale precum și al insuficienței limfatice.

Liposucția

Liposucția presupune eliminarea de depozite de țesut gras din partea corpului afectată de edemul limfatic cronic. În general, liposucția se realizează sub anestezie generală și implică crearea mai multor incizii mici. Dispozitive de aspirare tubulare sunt introduse în aceste incizii, acestea realizând desprinderea, lichefierea și aspirația grăsimii. Liposucția pentru edem limfatic este asemănătoare, dar nu identică cu liposuctia cosmetică. După liposucția pentru edem limfatic este necesar aplicarea un bandaj compresiv pentru a opri sângerarea. De obicei sunt necesare articole de îmbrăcăminte compresive care sa fie purtate de-a lungul vieții pentru a preveni reapariția edemului limfatic. Riscurile liposucției sunt  reprezentate de sângerări, infecții, afectarea pielii din zona implicată, senzații anormale (cum ar fi amorțeală, furnicături, senzație de „înțepături”) precum și reapariția edemului limfatic.

Transplantul de țesuturi

Au fost încercate transplanturi de țesuturi (grefe de țesut) pentru a aduce vase limfatice noi într-o zonă congestionată și pentru a elimina excesul de lichid interstițial. Sunt puține studii cu privire la eficacitatea pe termen lung a transplantului de țesut pentru edem limfatic. Articolele publicate sunt fie depășite, realizate pe animale sau descriu reconstrucția vaselor limfatice după operații de reconstrucție a sânului.

Reconstrucția microchirurgicală a sistemului limfatic

În ultima vreme au fost dezvoltate tehnici microchirugicale și supramicrochirugicale (pe vase mult, mult mai mici) pentru a transplanta vase limfatice sănătoase în zonele congestionate pentru a încerca îmbunătățirea drenajului limfatic. Intervențiile chirurgicale implică conectarea vaselor limfatice și venelor, ganglionilor limfatici și vene, sau a vaselor limfatice cu alte vase limfatice. Au fost raportate reduceri ale volumului edemului limfatic la nivelul membrelor și un număr de studii preliminare au fost efectuate, dar nu există studii pe termen lung a eficienței acestor tehnici .

Rezumat al tratamentelor chirurgicale

În general, tratamentul chirurgical este asociat cu riscuri semnificative și poate duce la reducerea edemului limfatic pentru o perioadă de timp variabilă și se face de foarte puțini chirurgi cu experiență în tratamentul edemului limfatic. Tratamentul chirurgical pentru edem limfatic trebuie făcut întotdeauna în asociere cu masajul de drenaj limfatic și nu înlocuiește necesitatea purtării articolelor de îmbrăcăminte compresive și de întreținere din faza a II-a de tratament. Deoarece masajul de drenaj limfatic precum și alte terapii adjuvante, cum ar fi articole de îmbrăcăminte compresive au de obicei, rezultate bune, chirurgia este rareori folosită în tratamentul edemului limfatic.

Tratament medicamentos

Edemul limfatic nu trebuie să fie tratat exclusiv cu medicamente sau suplimente nutritive. Diureticele sunt ineficiente pentru îndepărtarea fluidului interstițial din țesuturi. Utilizarea diureticelor în exces poate duce la deshidratare, dezechilibru hidroelectrolitic și leziuni tisulare. Cu toate acestea, diureticele pot fi indicate la pacienții cu edem limfatic care au și alte afecțiuni medicale, cum ar fi hipertensiunea arterială sau boli cardiace. Prin urmare, utilizarea diureticelor trebuie să fie evaluată de la caz la caz. Persoanele cu edem limfatic nu trebuie să oprească tratamentul diuretic înainte de a vorbi cu medicul lor curant. Au fost încercate unele medicamente, cum ar fi Cumarina și Diosmina pentru tratamentul edemului limfatic dar ele nu s-au dovedit a fi eficiente și au efecte adverse.

Suplimentele alimentare

Există puține dovezi din studii riguros concepute, cu privire la utilizarea de suplimente alimentare pentru tratamentul edemului limfatic. Studiile au arătat că extractul de castan sălbatic american ar putea avea efecte benefice în tratamentul edemului venos, dar nu și al celui limfatic. S-a constatat că seleniul are efecte benefice în edemul limfatic determinat de cancerul de cap și gât. Bromelaina, o substanță care se găsește în ananas, are un efect antiinflamator, anticoagulant și efecte diuretic. Este posibil ca să existe un beneficiu în utilizarea bromelainei în tratarea edemului limfatic, dar acesta nu a fost studiată pentru a se constata eventualele beneficiile  aduse.
Având în vedere că există potențiale interacțiuni cu alte medicamente precum și potențiale efecte adverse, pacienții trebui să consulte medicul curant înainte de a lua orice supliment alimentar.

Tratamente complementare, integrative și alternative

Au fost raportate o serie de tratamente promițătoare, dar ele nu au fost încă supuse unor cercetări riguroase suficiente pentru a fi recomandate ca standard de îngrijire. Aceste tratamente includ tratamentul cu laser rece, stimularea electrică, terapia vibratorie, terapie oscilatorie și terapia aqualimfatica. Toate aceste tehnici sunt utilizate în combinație cu componente de drenaj limfatic. Acupunctura a demonstrat beneficii  pentru unele simptome apărute ca urmare a cancerului și tratamentului cancerului printre care oboseala, bufeurile, durerile musculare sau articulare, neuropatia și greața. Nu există studii riguroase cu privire la utilizarea acupuncturii pentru tratarea edemului limfatic sau aplicarea acelor de acupunctura pe extremitățile cu edem limfatic.

Rezumat la tratamentul și diagnosticul edemului limfatic

Tratamentul edemului limfatic ar trebui să fie efectuat numai după ce s-a realizat o evaluare diagnostică completă în conformitate cu ghidurile actuale de către personalul medical calificat. Masajul de drenaj limfatic reprezintă standardul internațional actual de îngrijire pentru tratamentul edemului limfatic. El s-a dovedit eficace într-un număr mare de studii care demonstrează reducerea de volum la nivelul membrelor de 50% – 70% sau chiar mai mult, îmbunătățirea aspectul membrelor, reducerea simptomatologiei, îmbunătățirea calității vieții si mai puține infecții după tratament. Chiar și persoanele cu edem limfatic cronic de 30 de ani sau mai mult, au răspuns pozitiv la tratament. Aderența pacientului la faza a II-a a tratamentului este critică pentru menținerea beneficiilor obținute.
Se recomandă ca adaptări ale terapiei pentru edem limfatic sa fie utilizate de la caz la caz doar sub supravegherea unui cadru medical (medic, asistent medical, terapeut), cu experiență demonstrată în tratamentul edemului limfatic.

Toate intervențiile pentru edemul limfatic trebuie să aibă ca obiective reducerea și menținerea reducerii volumului zonei afectate, prevenirea complicațiilor medicale, îmbunătățirea stării pielii, prevenirea infecțiilor, creșterea adeziunea pacientului la tratament și îmbunătățirea calitatea vieții pacientului.